זכויות ושירותים במערכת הבריאות

מה מגיע לי מקופת החולים?

תושבי מדינת ישראל וילדיהם מבוטחים בביטוח בריאות ממלכתי ומטופלים באחת מארבעת קופות החולים: כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת. 

קופות החולים

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד -1994  הוא החוק הקובע חובת ביטוח בריאות לתושבי ישראל, ואת סל השירותים הרפואיים שיינתן באמצעות קופות החולים.

רוב הזכויות והשירותים ניתנים במסגרת חוק בריאות ממלכתי, אך התהליך למימוש זכויות, ולעיתים גם היקפם שונה במקרים מסויימים מקופה לקופה. ניתן ללמוד על הזכויות באתרי קופות החולים בפרק הדן בחולים אונקולוגיים.

אתרי קופות החולים

שירותי בריאות כללית– המדריך למטופלים אונקולוגיים

tttps://www.clalit.co.il/he/info/clalit4you/Pages/rights_of_cancer_patients.aspx

מכבי שירותי בריאות – המדריך לחולים אונקולוגים. 

https://www.maccabi4u.co.il/20221-he/Maccabi.aspx

קופת חולים לאומית – באתר זכויות, בחר תחום שרות: אונקולוגיה והמטולוגיה.

https://www.leumit.co.il/heb/Rights/Search/?field=1 

קופת חולים מאוחדת – יש לרשום : מידע-ללקוח/זכאות-מתוקף-חוקים/מחלת-הסרטן.

ttps://www.meuhedet.co.il, 

מעבר בין קופות חולים

כל תושב במדינת ישראל רשאי לעבור מקופת חולים אחת לאחרת. המעבר יכול להתבצע עד פעמיים במהלך 12 חודשים, כאשר ישנם 6 מועדים קבועים בשנה בהם נעשה מעבר. את המעבר ניתן לעשות באמצעות טופס אותו רוכשים אישית תמורת 15 ש”ח בכל אחד מסניפי רשות הדואר בהצגת תעודת זהות. או באמצעות טופס בקשת מעבר בין קופות חולים. הטופס נמצא באתר המוסד לביטוח לאומי btl.gov.il

רישום הילד במחשב המרפאה כילד חולה אונקולוגי

על מנת לממש זכויות רפואיות לילד חולה סרטן יש לוודא שהילד רשום כחולה אונקולוגי בקופת החולים אליה הוא משתייך. יש לבדוק האם ומתי יש לחדש את האישור.

רשימת כל השירותים הרפואיים לחולי סרטן 

באתר כל הבריאות ניתן לראות אלו שירותים הרפואיים ניתנים לפי סל הבריאות הממלכתי, ואלו שירותים נינים על פי החלטת הקופה. 

https://call.gov.il/infocenter/index?page=content&channel=ELIGIBILITY&cat=SONCOLOGY

מה לעשות אם לדעתכם נפגעו זכויותיכם בקופת החולים?

• בשלב ראשון כדאי לפנות לממונה על פניות הצבור בקופת החולים אליה אתם שייכים ו/או לממונה במוסד בו הילד מקבל את הטיפול הרפואי. 
• במידה ולא נמצא פתרון, ניתן לפנות גם אל נציבות קבילות הצבור במשרד הבריאות. להגשת תלונה ניתן להוריד טופס קבילה באתר משרד הבריאות באינטרנט, לפנות בכתב לנציב קבילות הצבור, רחוב ירמיהו 39 ירושלים מיקוד 9101002.  

בשאלות ניתן להתקשר ל”קול הבריאות” המוקד הטלפוני של משרד הבריאות 08-6241010.  וכן, ניתן לפנות במייל לכתובת: [email protected]

פטור מתשלום עבור שירותים רפואיים 

ביקורים אצל רופא ותרופות

חולים אונקולוגיים זכאים לפטור מתשלום במקרים הבאים:

1. ביקור אצל רופא ראשוני (רופאים כלליים שאינם מומחים, רופאים מומחים ברפואת משפחה, ילדים וגניקולוגיה) ללא תשלום השתתפות ראשונית. 
2. ביקור אצל רופא שניוני- רופאים מומחים כולל רופא פסיכיאטר ודיאטנים. 
3. ביקור במרפאות חוץ בבתי החולים הכללים, כולל מרפאות בריאות הנפש בבתי החולים.
4. ביקור במכונים: רנטגן, אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת (CT), אקוקרדיוגרפיה (MRI). וכן מכוני אבחון EMG,  EEG. מכון גסטרואונקולוגיה ומכון להפרעות שינה.

סיוע במימון תרופות

מימון תרופות בסל הבריאות  

חולה אונקולוגי פטור מתשלום עבור תרופות ייעודיות למחלה האונקולוגית, זאת אומרת שאינכם צריכים לשלם עבור התרופות המיועדות לטפל בסרטן. לגבי יתר התרופות הנמצאות בסל התרופות, יש לשלם עד לגובה התקרה לחולה כרוני כנהוג בקופת החולים בה אתם חברים. התעריפים משתנים מקופה לקופה.

סיוע במימון תרופות שאינן בסל הבריאות 

מי שיש ברשותו ביטוחים משלימים של קופות החולים ו/או בטוחים פרטיים צריך לבדוק מה ניתן במסגרת פוליסת הביטוח הספציפית. 

ועדת חריגים למימון תרופות שאינן בסל הבריאות
אם אתם זקוקים לתרופות שאינן בסל הבריאות, ניתן לפנות לוועדת חריגים של קופת החולים בה אתם מבוטחים. הועדה חייבת לדון בבקשתכם.
במידה וקיבלתם תשובה שלילית מועדת החריגים, יש באפשרותכם לערער על ההחלטה. הפנייה נעשית באמצעות רופא המשפחה המצרף את חוות הדעת של הרופא האונקולוג המטפל. 

עמותות לסיוע במימון תרופות שאינן בסל
סיוע במימון תרופות שאינן בסל הבריאות נעשה גם באמצעות עמותות. לסיוע של עמותת גדולים מהחיים, באמצעות קרן הבריאות למימון תרופות וטיפולים שאינם בסל, ניתן לפנות לרכז/ת העמותה בבית החולים בו אתם מטופלים. 

סיוע באמצעות השתתפות במחקרים קליניים 
באתר האגודה למלחמה בסרטן מפורסמת רשימת המחקרים הקליניים אליהם ניתן להצטרף. לבדיקת התאמה למחקרים ולצידע נוסף ניתן להיעזר ברכזי ורכזות התמיכה הפרטנית של גדולים מהחיים בבתי החולים.

טיפולי חמלה
כאשר תרופה אינה נמצאת בסל הבריאות ולא ניתן לקבלה דרך ניסוי קליני, ניתן לפנות לחברת התרופות ולבקש את התרופה ללא עלות במסגרת טיפולי חמלה. הפניה לקבלת תרוםה בחמלה נעשת על ידי המוסד המטפל ומותנת בקבלת אישור משרד הבריאות, אגף הרוקחות. 

הנחה בתרופות לחולי סרטן 
בחלק מבתי המרקחת בישראל ניתנת הנחה לחולי סרטן על תרופות שאינן בסל הבריאות. 

סיוע במימון טיפולי שיניים

חולה אונקולוגי המקבל טיפול כירורגי ואו קרינתי באזור הלסתות זכאי לטיפולי שיניים ללא עלות. 

כאשר יש צורך בטיפולי שיניים שלא בעקבות ניתוח או הקרנות לאזור הלסתות, נבדק המקרה לגופו. מי שנגרם לו נזק בשיניים עקב טיפולים כימותרפיים או הקרנתים באזור הראש ו/או הצוואר, יכול לקבל החזר חלקי מקופת החולים במסגרת סל בריאות. 

מכשור רפואי

סיוע במימון מכשור רפואי
משרד הבריאות משתתף ברכישת מכשירי שיקום, ניידות והליכה, עמידונים לילדים צעירים ומכשירי תקשורת חלופית. פרטים על סיוע זה ניתן לקבל באתר כל זכות תחת ״סיוע במימון מכשירי שיקום” וכן באתר משרד הבריאות.
בנוסף, ניתן לקבל סיוע במימון מכשור וציוד רפואי מעמותת גדולים מהחיים באמצעות קרן הבריאות של העמותה. למידע נוסף יש לפנות לרכז/ת התמיכה הפרטנית במחלה בה אתם מאושפזים.

השאלת מכשור
ילד הזקוק למכשור מיוחד לתקופה זמנית, למשל אביזרי הליכה וניידות, כסאות  גלגלים, כסאות  רחצה, מזרונים ומיטות מותאמות, מנופים, אביזרים לאמבטיה ולשירותים, ציוד רפואי ועוד, יכול להשאיל אותם מעמותות יד שרה או עזר מציון המפעילות סניפים בכל רחבי הארץ. 

• עמותת יד שרה: 6444* אתר האינטרנט: https://yad-sarah.net/lending/
• עמותת עזר מציון- טלפון 03-6144444, אתר האינטרנט  https://www.ami.org.il/

החזרי נסיעות לטיפולים

השתתפות/מימון נסיעות לטיפולים כימותרפיים והקרנתים

קופות החולים משתתפות במימון נסיעות של חולי סרטן לטיפולים. חשוב לבדוק באתרי הקופות ו/או במרפאות את גובה ההחזר וחישובו, וכן את תהליך הפנייה בהתאם לקופה. 

1. בנסיעה בתחבורה ציבורית מבית הילד החולה לבית החולים וחזרה ניתן החזר מלא בהתאם לתעריפי התחבורה הציבורית.
2. בנסיעה במונית ו/או באמבולנס ההחזר הינו בגובה 50% מההוצאה. לחלק מהקופות הסכם עם חברות אמבולנסים מסוימות וההחזר יינתן רק אם ההסעה בוצעה על ידן.
3. מטופל שהוסע באמבולנס או בניידת טיפול נמרץ  של מד”א ואחר כך אושפז, זכאי למימון מלא. 
4. מטופל הזקוק להנשמה ביתית ונזקק לטיפול בבית החולים זכאי להסעה ברכב מותאם ובמימון מלא של קופות החולים.

איך מקבלים את ההחזר?

לקבלת החזר עבור נסיעה לטיפולים יש להצטייד באישור מבית החולים/המכון על קבלת הטיפולים, חשוב להקפיד שתאריך הטיפול יצוין ויהיה זהה לתאריך הקבלה. בחלק מהמקומות ידרשו קבלות של התחבורה הציבורית, המונית, האמבולנס.

אנשים שהכנסתם נמוכה יכולים לפנות למחלקות לשירותים חברתיים בעירייה/מועצה מקומית באזור מגוריהם לקבלת יתרת הסכום לנסיעות. יש להציג אשורי הכנסה עדכניים, אישור ובו פירוט המועדים של הטיפולים וקבלות המתאימות לתאריכים הללו. קבלת החזר תלויה בתקציב המחלקה לשירותים החברתיים ואינו חובה.

אדם המלווה את הילד המבוטח לקבלת טיפולים עשוי לקבל החזר חלקי בהתאם להוראות הקופה בה הילד מבוטח.

סיוע בהסעות לטיפולים

עמותת גדולים מהחיים מסייעת למשפחות ללא רכב להגיע לטיפולים בבתי החולים, על מנת שהילדים יוכלו להגיע לטיפולים בזמן ובנוחות מרבית. הבקשות מתקבלות דרך רכזי התמיכה והעובדים הסוציאליים בבתי החולים, 

חניה חינם בבתי חולים ממשלתיים 

מקבלי טיפולים כימותרפיים והקרנתים בבתי החולים הממשלתיים זכאים לחנייה בחינם אותה יש להסדיר זאת מול המחלקה המטפלת בבית החולים. ישנם בתי חולים אחרים, ביניהם בתי חולים פרטיים, המציעים גם הם חניה חינם ומומלץ לבדוק במחלקה אם זה ניתן.

טיפולים פסיכולוגיים רגשיים לילד ולמשפחתו
רוב המשפחות הנכנסות לראשונה למעגל הסרטן, מתקשות להתמודד עם הקושי הנפשי שבגילוי המחלה ובהתמודדות עמה. 

עמותת גדולים מהחיים מציעה טיפולים של מומחים בתחום הטיפול הרגשי, במגוון גישות פסיכולוגיות, בכל רחבי הארץ, לילד החולה ולכל בני משפחתו, הורים, אחים ואחיות. 

טיפול נפשי ורגשי במחלקות האונקולוגיות  באמצעות פסיכולוגים ועובדים סוציאליים מטפלים, שתפקידם מתן מענה רגשי.

קופות החולים מחויבות במתן טיפול פסיכולוגי רגשי לחולים המתמודדים עם מחלה קשה ובני משפחותיהם.  טיפול נפשי זה אינו מותנה באבחון פסיכיאטרי כתנאי לקבלת התחייבות ואשור לטיפול נפשי. ההפניה נעשת באמצעות רופא המשפחה.

טיפול נפשי רגשי ניתן גם במחלקות לשירותים החברתיים ברשויות המקומיות, בחלקן ישנן תחנות טיפוליות עבור תושבי הישוב והאזור.

קבלת חוות דעת רפואית שנייה

הורים לילד חולה סרטן זכאים לחוות דעת רפואית נוספת מרופא שאינו משתייך למוסד הרפואי  בו מטופל ילדם. קבלת חוות דעת נוספת צריכה להיעשות בתאום עם הצוות הרפואי המטפל. 

חוות הדעת השניה עלולה להיות כרוכה בתשלום, כאשר קופות החולים בדרך כלל משתתפות במימון הייעוץ. התנאים והתהליך משתנים בין קופה לקופה. 

ביטוחים פרטיים ומשלימים 

מי שיש בידו ביטוח משלים של אחת מקופות החולים ו/או ביטוח פרטי, חשוב שיבדוק את הזכאות שלו לקבלת שירותים וסיוע במימון בהתאם לסוג הפוליסה ותנאיה.

ישנם מקומות עבודה בהם משולמים גם ביטוחי בריאות, חשוב לבדוק האם ישנו ביטוח כזה והאם ילדי העובד כלולים בו. 

טיפולים בחו”ל

כאשר לא ניתן לקבל את הטיפול הרפואי בארץ או בנסיבות חריגות, ניתן לקבל טיפול הנמצא בסל בריאות ממלכתי בחו”ל. הסיוע ניתן על ידי קופת החולים המבטחת ומגיע עד לסכום של 250,000 דולר., וישנה השתתפות עצמית כאשר ניתן להגיש בגינה בקשה לפטור. 

להרחבה ראו: “מימון טיפולים רפואיים בחו”ל” אתר כל זכות ובכל אחת מאתרי קופות החולים.

סיוע באמצעות עמותת גדולים מהחיים
עמותת גדולים מהחיים מסייעת במימון טיפולים רפואיים בחו״ל במימון ההטסה, עלויות שהייה וטיפול, ובמתן מענה ותמיכה במקום באמצעות אגודות הידידים של העמותה בארה”ב. לפרטים נוספים פנו לרכז/ת התמיכה הפרטנית במחלקה בה אתם מאושפזים.